BU-Leistungsanerkenntnis durch Ärzteversicherung

Ein Beitrag von Rechtsanwalt Jens Reichow, Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB

Die Versicherungsnehmerin war vor dem Eintritt der Berufsunfähigkeit als selbstständige Zahnärztin tätig. Ihr gelang erfolgreich der Schritt in die Selbstständigkeit. Am Höhepunkt des Schaffens betrieb sie zwei Praxen, an denen sie unter der Woche abwechselnd ganztätig arbeitete. Der Arbeitsalltag war fordernd und körperlich anspruchsvoll. Als Praxisinhaberin operierte sie selbst täglich bis zu sieben Stunden am Patientenstuhl.

Sie spezialisierte sich im Gebiet der ästhetischen vollkeramischen Prothetik und der Implantatprothetik. Die komplexen Zahn-Sanierungen erforderten oft lange Behandlungen, die von ihr in schwieriger gebeugter Körperhaltung – sogenannte Zwangshaltung – durchgeführt wurden. Diese körperliche Belastung hinterließ „Spuren“, so dass sich die Versicherungsnehmerin entschied nunmehr einen Leistungsantrag wegen des Eintritts bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit bei der Berufsunfähigkeitsversicherung zu stellen.

Das Krankheitsbild der Versicherungsnehmerin

Die zahnarzttypische gebeugte Arbeitshaltung führte bei der Versicherungsnehmerin zu körperlichen Beeinträchtigungen. Mit fortlaufender Tätigkeit entwickelte sich eine Verkalkung des rechten Schultergelenks samt Flüssigkeitsansammlungen im Muskelgewebe. Aufgrund der sogenannten „Kalkschulter“ kam es zu einer Scapuladyskinesie (Stabilisierungsschwierigkeiten des Schulterblatts).

Sie führte ihre Tätigkeit fort und erkrankte am HWS-Syndrom, bei dem die Hals-Wirbel-Säule aufgrund der ständigen Fehlstellung in Mitleidenschaft gezogen wird. Hieraus resultierende Blockaden führten zu einer Dauerkopfschmerzstörung.

Infolge der Schulterschmerzen war der berufstypische Instrumentenwechsel, bei dem mit dem rechten Arm während der Behandlung das Instrument (Bohrer) gewechselt wird, eine einzige empfundene Qual für die Versicherungsnehmerin. Denn während einer Behandlung des Zahnpatienten kommt dieser Instrumentenwechsel bekanntermaßen sehr häufig vor.

Die Versicherungsnehmerin musste leidensbedingt die Tätigkeit von einer 36-Stunden-Woche auf nur noch 9 Arbeitsstunden an zwei Wochenarbeitstagen reduzieren. In der weiteren Konsequenz verkaufte die Versicherungsnehmerin die Praxis, da sie aus vorgenannten gesundheitlichen Gründen überhaupt keine Tätigkeit mehr ausüben konnte.

BU-Leistungsbegleitung

Als die Zahnärztin merkte, dass ihr Arbeitsalltag nichts mehr mit ihrer klassischen Tätigkeit zu tun hat, entschied sie sich die Kanzlei Jöhnke & Reichow mit der Unterstützung beim BU-Leistungsantrag zu beauftragen. Infolge der Beratung wurden gemeinsam mit der Mandantin die vorhandenen Unterlagen und Nachweise fachmännisch ausgewertet und konsequent im Leistungsantrag verarbeitet.

Aufgrund der strategisch sinnvollen Nutzung der vorhandenen Nachweise wurde der Antrag stichhaltig und für den Versicherer so aufbereitet, dass möglichst wenig Rückfragen an die Versicherungsnehmerin bestanden. Die Deutsche Ärzteversicherung AG folgte dem Antrag und bejahte das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit. Die Leistungsverpflichtung der BU-Versicherung wurde so dann zugunsten der Versicherungsnehmerin förmlich anerkannt.

BU-Leistungsfälle – Nur mit Experten!

Gerade in Leistungsprüfungsverfahren bei Berufsunfähigkeit lassen sich die Versicherungsnehmer häufig auf langwierigen und komplizierten Schriftverkehr mit der BU-Versicherung ein. Teilweise füllen Versicherte die Leistungsanträge selbst und oft auch falsch aus. Dabei ist zu beachten, dass der Leistungsantrag Dreh- und Angelpunkt eines möglichen Versicherungsprozesses wird.

Ein Leistungsantrag, welcher der Versicherung einmal überlassen wurde, ist nur ganz selten noch zu korrigieren. Auf diesen Leistungsantrag hin prüft die Versicherung jedoch, ob überhaupt eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vorliegt. Hierzu prüft das Versicherungsunternehmen, ob der Versicherte den Nachweis des Vorliegens einer bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit überhaupt erbracht hat. Ist dieses nicht Fall, lehnt der BU-Versicherer den Leistungsantrag ab.

Allein deshalb empfiehlt es sich schon frühzeitig anwaltlichen Rat durch Experten einzuholen. Nur so wird gewährleistet, dass einem Versicherten spätere prozessuale Möglichkeiten nicht frühzeitig abgeschnitten werden und gegebenenfalls Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag vereitelt werden.