Schweizerische Zuverlässigkeit und Erfahrung auch im Versicherungsfall

Drehen wir das Rad der Zeit einmal in das Jahr 1857, die Geburtsstunde der Swiss Life, zurück. Der Unternehmer Conrad Widmer gründete am 21. November 1857 mit Unterstützung der Schweizer Kreditanstalt die erste Lebensversicherungsgesellschaft der Schweiz. Bereits 1866 erhielt Widmer die Konzession in Preußen und die noch junge Schweizerische Lebens- und Rentenversicherungsanstalt expandierte über die Grenzen der Alpenrepublik hinaus. Doch damit nicht genug. Bereits 1894 bietet die Renten­versicherungsanstalt Vorsorgeverträge zur Absicherung des Invaliditätsrisikos an.

Noch heute, 130 Jahre nach Abschluss der ersten Invaliditätsversicherung, bürgt der Name Swiss Life für einen hochwertigen Versicherungsschutz zur Absicherung der Arbeitskraft. Dafür bietet das Unternehmen nicht nur Berufsunfähigkeits(zusatz)ver­sicherungen für alle drei Versorgungsschichten, sondern mit dem Tarif Vitalschutz auch eine leistungsstarke Grundfähigkeitenversicherung an.

Wenn die Uhr tickt …

Viele Versicherungsfälle sind mit menschlichen Schicksalen verknüpft. Der Verlust des liebevoll gepflegten Wohnhauses anlässlich einer Jahrhundertflut oder auch die Einbuße der beruflichen Leistungsfähigkeit infolge einer schweren Erkrankung oder eines Unfalls sind nicht nur Lebenszäsuren, sondern bedrohen auch regelmäßig die wirtschaftliche Existenz der Betroffenen. Seit der Gesetzgeber die gesetzlichen Renten wegen Berufs- und Erwerbsunfähigkeit mit Wirkung zum 1.1.2001 durch die Renten wegen teilweiser und voller Erwerbsminderung substituiert hatte, kommt der bedarfsgerechten Eigenvorsorge ein noch höherer Stellenwert zu.

Die Qualität eines Versicherungsunternehmens beweist sich mit transparenten, leistungsstarken Tarifen und einer professionellen Bearbeitung von Leistungsanträgen im Versicherungsfall. Für die Absicherung des Berufsunfähigkeitsrisikos bietet Swiss Life sowohl eine selbstständige als auch eine Berufsunfähigkeitszusatzversicherung. Dabei wurde auf ein mehrstufiges Tarifkonzept in der Berufsunfähigkeitsversicherung gesetzt und dafür die angebotenen Tarife mit umfassenden Tarifleistungen ausgestattet. Vor allem die tariflichen Schnellauslöser können die Dauer der Bearbeitung eines Leistungsantrags signifikant verkürzen und dem Kunden eine schnelle Leistungszahlung sichern.

Qualifizierte Informationen verkürzen die Leistungsprüfung

Über die Dauer der Bearbeitung eines Leistungsantrags entscheidet der Vermittler teilweise mit. Wenn ein Versicherungsfall unserer Abteilung angezeigt wird, dann sollten wir bereits in dieser frühen Phase möglichst viele Informationen erhalten. So sollte bei der Meldung des Versicherungsfalls mindestens die zuletzt, das heißt vor Eintritt der Berufsunfähigkeit, von dem Versicherten ausgeübte Berufstätigkeit (mit der Information, ob selbstständig oder angestellt) und die der Einschränkung zugrunde liegende Erkrankung genannt werden.

Wichtig ist auch die Information, ab wann sich der Kunde für berufsunfähig hält. Dies stellt sicher, dass ein individuell auf die Tätigkeit und Erkrankung des Versicherten abgestimmter Fragebogen versendet werden kann. Leider erhalten wir in den meisten Fällen bei einer Leistungsfallanmeldung nur die Information: Zum Vertrag 1234567 liegt wahrscheinlich ein BU-Fall vor – bitte Unterlagen verschicken. Hier müssen wir erst in einem Kurzfragebogen die vier Hauptinformationen erfragen, um überhaupt in die Lage versetzt zu werden, einen individuellen Fragebogen für den Kunden zu erstellen. Wertvolle Zeit geht hier verloren.

Beim Ausfüllen dieses Fragebogens sollten die Fragen wahrheitsgemäß und so präzise wie möglich beantwortet werden. Insbesondere die Darstellung der letzten beruflichen Tätigkeit erfordert eine plausible Schilderung der Tätigkeiten und deren Umfangs. Oft scheitert dies an unterschiedlichen Tätigkeiten pro Arbeitstag. In diesen Fällen kann eine Darstellung auch auf eine Arbeitswoche abstellen. Generell gilt allerdings, dass pauschale Angaben wie zum Beispiel Verwaltungstätigkeiten von 8 bis 16:30 Uhr nicht ausreichend sind. Bei der Darstellung der zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeiten sollte auch vermerkt werden, ob der Versicherte Personal- und Budgetverantwortung hatte, für einen oder mehrere Geschäftsbereiche verantwortlich zeichnete oder Dienstreisen erforderlich waren.

Sofern die versicherte Person eine handwerkliche Tätigkeit ausgeübt hat, sollten auch Angaben zu den Arbeitsbedingungen nicht fehlen. Mussten Arbeiten auf einer Leiter oder Gerüsten, über Kopf, in gebückter, kniender oder einer anderen Zwangshaltung ausgeführt werden? War der Arbeitsplatz im Freien oder in geschlossenen Räumen? War die versicherte Person Witterungseinflüssen, Lärm-, Gas- oder Staubemissionen ausgesetzt? Welche körperlichen Belastungen, zum Beispiel Heben und Tragen von schweren Werkzeugen oder Baustoffen, waren mit der beruflichen Tätigkeit verbunden? Nur in Kenntnis der genauen beruflichen Tätigkeit kann das Team der Leistungsabteilung die Einschränkungen der beruflichen Leistungsfähigkeit der versicherten Person infolge von Krankheit oder Unfall beurteilen.

Generell gilt: Je weniger Rückfragen gestellt werden müssen, umso kürzer ist der Zeitraum zwischen Eingang des Leistungsantrags und der Entscheidung. Nicht die Prüfung verlängert diese Zeitspanne, sondern Rückfragen zu fehlenden Unterlagen oder unplausiblen Angaben.

Medizinische Berichte und weitere Unterlagen

Mit dem vollständig ausgefüllten Fragebogen sollte der Antragsteller auch qualifizierte Nachweise einreichen. Aussagekräftige Arzt-, Klinikentlassungs- und Rehaberichte, in denen die Erkrankung oder die Verletzungen der versicherten Personen, aber auch die durchgeführten und eventuell noch geplanten Behandlungsmaßnahmen dargestellt werden, sind unerlässlich. Hierbei ist es hilfreich, wenn sich nur auf die aktuelle Erkrankung bezogen wird und nicht sämtliche Arztberichte der Vergangenheit ohne Bezug zur aktuellen Berufsunfähigkeit eingereicht werden. Auch eine Auflistung aller behandelnden Ärzte, die verordnete Medikation, Ausbildungs- und Nachweise über zusätzlich erworbene berufliche Qualifikationen, eine Darstellung der beruflichen Vita, geeignete Einkommensnachweise (Jahreslohnabrechnungen, Gewinn-und-Verlust-Rechnungen, betriebswirtschaftliche Auswertungen, Bilanzen, Einkommensteuerbescheide) für die letzten drei Jahre vor Eintritt der Berufsunfähigkeit sollten zusammen mit dem Leistungsantrag eingereicht werden.

Nicht in allen Fällen werden die eingereichten medizinischen Berichte für eine abschließende Beurteilung des Versicherungsfalls und der Leistungspflicht ausreichend sein. In diesen Fällen müssen dann Arztberichte bei den behandelnden Ärzten angefordert werden. Diese Berichte sind bei Ärzten nicht sonderlich beliebt. Im Interesse einer schnellen und abschließenden Bearbeitung des Leistungsantrags sollte sich der Antragsteller bei den von Swiss Life angeschriebenen Ärzten für eine schnelle Beantwortung dieser Anfragen einsetzen.

Prüfung der vorvertraglichen Anzeigepflicht

Beim Abschluss einer Berufsunfähigkeits- oder auch einer anderen Personenversicherung prüft der Versicherer den Gesundheitszustand, aber beispielsweise auch gefährliche Freizeitaktivitäten, das Reiseverhalten und gegebenenfalls auch die Einkommenssituation der zu versichernden Person. Mit der zum 1.1.2008 in Kraft getretenen Reform des Versicherungsvertragsgesetzes hatte der Gesetzgeber die vorvertragliche Anzeigepflicht im VVG neu gefasst. So muss der Antragsteller die vom Versicherer in Schriftform vorgelegten Fragen wahrheitsgemäß beantworten. Versäumnisse oder falsche Angaben beim Abschluss der Berufsunfähigkeitsversicherung können den Versicherer im Versicherungsfall von der Leistung freistellen und – in Abhängigkeit von der Schwere des Verstoßes – das Recht auf einen Rücktritt vom Vertrag oder eine Kündigung des Versicherungsverhältnisses durch den Versicherer begründen. Diese Prüfung ist zum Schutz des Versichertenkollektivs zwingend notwendig und nimmt leider wertvolle Zeit in Anspruch, weil Auskünfte bei Dritten (zum Beispiel Krankenkassen) aus datenschutzrechtlichen Gründen nur stufenweise erhoben werden dürfen. Nach unserer Erfahrung erhalten die Kunden von ihrer Krankenversicherung oder ihrem Hausarzt schneller eine Antwort, wenn sie diese Anfragen direkt an sie richten. Deswegen schicken wir bereits mit dem Fragebogen die individuellen Briefvorlagen, die sie dann an Arzt und Krankenversicherung weiterleiten sollen.

Blackbox Patientenakte

Die meisten Patienten kennen den Inhalt der von ihren Ärzten geführten Patientenakte nicht. Vor dem Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung sollte der Antragsteller von seinem Hausarzt und gegebenenfalls auch von Fachärzten eine Kopie der Patientenakte anfordern. Der Gesetzgeber hat im Bürgerlichen Gesetzbuch einen Rechtsanspruch des Patienten auf Einsichtnahme in die vom Arzt geführte Akte normiert (§ 630g Abs. 1 BGB). Nur im absoluten und gut begründeten Ausnahmefall darf der Arzt die Einsicht in die Patientenakte verweigern. So sollten beispielsweise Aufzeichnungen des Arztes über eine suizidale Gefährdung seines Patienten diesem nicht vorgelegt werden. Der Europäische Gerichtshof hatte entschieden, dass die erstmalige Aushändigung einer Patientenakte gebührenfrei erfolgen muss (Urteil v. 26.10.2023, C-307/22).

In nicht wenigen Fällen finden sich in der Patientenakte Aufzeichnungen, die dem Patienten unbekannt sind. Auch in Arztpraxen arbeiten nur Menschen und so kann es vorkommen, dass die Diagnose von Patient A in der Akte von Patient B eingetragen wird. Allerdings wurden in den letzten Jahren auch vermehrt Fälle von Abrechnungsbetrug aufgedeckt.

Alternativ oder zusätzlich können Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung bei ihrer Krankenkasse eine Übersicht der erhobenen Diagnosen und der abgerechneten Leistungen – kostenfrei – anfordern (§ 305 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Allerdings können diese Nachweise nicht tagesaktuell erstellt werden, da die erhobenen Diagnosen und die erbrachten ärztlichen Leistungen mit zeitlicher Verzögerung erfasst werden, sodass für die letzten sechs bis neun Monate vor Abruf dieser Auskunft zumeist keine oder nur lückenhafte Informationen vorliegen. Eine qualifizierte und umfassende Recherche der gespeicherten Patienten- beziehungsweise Versichertendaten vor Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung reduziert das Risiko einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung deutlich beziehungsweise setzt dieses auf null. Wer sichergehen möchte, dass im Leistungsfall die VVA-Prüfung schnell und ohne Auffälligkeiten verläuft, kann gerne eine Kopie dieser Informationen mit dem Versicherungsantrag einreichen. Das Risiko einer Falschangabe im Antrag ist so auf null reduziert.

Schnellauslöser sichern eine schnelle Leistungsprüfung

In den letzten Jahren hatte Swiss Life mehrere Schnellauslöser in die AVB der Berufsunfähigkeitsversicherung eingepflegt. So kann beispielsweise mit einer mindestens sechsmonatigen Arbeitsunfähigkeit oder ausgewählten schweren Erkrankungen, zum Beispiel Krebs, Herzinfarkt oder Schlaganfall, ein selbstständiger und von der BU-Prüfung unabhängiger Leistungsanspruch begründet werden. Auch eine Pflegebedürftigkeit oder Bezug einer zeitlich unbefristeten Rente wegen voller Erwerbsminderung kann die Leistungsprüfung deutlich abkürzen. Sofern die Leistungsvoraussetzungen für diese Schnellauslöser nachgewiesen werden können, erfolgt die anschließende Prüfung einer bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit deutlich entspannter, weil kein finanzieller Druck den Kunden belastet. Einen eventuellen Verstoß gegen die vorvertragliche Anzeigepflicht müssen wir allerdings auch vor diesen Schnellauslösern ausschließen.

Dürfen wir uns vorstellen: Wir sind Schwestern und heißen CLARA …

Hinter diesem schönen Vornamen verstecken sich nicht Mitarbeiterinnen der Leistungsabteilung, sondern vielmehr ein von der MunichRe entwickeltes kundenfreundliches System, mit dem die Dauer der Leistungsfallprüfung bei Swiss Life verschlankt und in vielen Fällen signifikant verkürzt werden kann. CLARA steht für Claims Risk Assessment. Mit Zustimmung des Kunden meldet sich innerhalb von zwei Tagen ein Leistungsprüfer bei dem Versicherten zu einem telefonischen Interview an. An diesem Gespräch können sowohl der Vermittler als auch Familienangehörige teilnehmen. Im Rahmen des Telefonats mit dem Versicherten nimmt der Leistungsprüfer alle für die Bearbeitung des Leistungsantrags relevanten Informationen auf. Das Gespräch mit dem Kunden wird protokolliert und die Niederschrift dem Kunden zur Durchsicht und Unterschrift übermittelt.

Selbstverständlich hat der Kunde nach Erhalt des Gesprächsprotokolls noch die Möglichkeit, Korrekturen und/oder Ergänzungen vorzunehmen. Mit der Übermittlung des Protokolls erhält der Kunde auch eine Liste der für eine abschließende Prüfung und Bearbeitung des Leistungsantrags benötigten Unterlagen, wie zum Beispiel Arzt- und Klinikentlassungsberichte, Einkommensnachweise et cetera.

Mit diesem innovativen und deutlich verschlankten Prüfungsprozess können beispielsweise Leistungsanträge von verunfallten Versicherten sehr schnell abgewickelt und die versicherten Leistungen ausbezahlt werden. Auch im Fall einer schweren Krebserkrankung, zum Beispiel eines Pankreaskarzinoms, kann CLARA dem Versicherten oftmals eine schnelle Abwicklung des Leistungsfalls in Aussicht stellen.

Die große Schwester von CLARA heißt CLARA Plus. Sie ist ein ebenfalls von der MunichRe entwickeltes System zur automatisierten BU-Grad-Ermittlung. Swiss Life hat CLARA und CLARA plus in den Leistungsprüfungsprozess fest integriert und per Schnittstelle mit dem eigenen Leistungsverwaltungssystem Biomics verbunden. Der Vorteil für die Kunden besteht in weniger Fragen. Die vorerwähnten unbeliebten Fragebögen an Fachärzte können so auf ein Mindestmaß reduziert und nur auf die noch für die Entscheidung relevanten Fragen konzentriert werden. Der Vorteil für die Mitarbeiter in der Leistungsprüfung besteht in weniger Dokumentationstätigkeit durch den Datenaustausch über die Schnittstelle. Beides verkürzt die Prüfungsdauer und führt zu schnelleren Entscheidungen in konstant hoher Qualität.

Eine erfolgreiche Leistungsbilanz seit 130 Jahren

In den letzten 130 Jahren hat Swiss Life nicht nur Versicherungstarife weiterentwickelt, sondern auch immer wieder interne Prozesse wie zum Beispiel die Bearbeitung von Leistungsfällen auf den Prüfstand gestellt. Wir nehmen unsere Verantwortung sehr ernst und unterstützen unsere Kunden, auch im Versicherungsfall ein selbstbestimmtes Leben führen zu können, mit einem professionell agierenden Team unserer Leistungsabteilung. Denn die Qualität eines Lebensversicherers beweist sich erst im Leistungsfall.